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標(biāo)題: @隨州人 權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問(wèn)!請(qǐng)收藏! [打印本頁(yè)]

作者: 隨州日?qǐng)?bào)    時(shí)間: 2019-5-8 10:20
標(biāo)題: @隨州人 權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問(wèn)!請(qǐng)收藏!
本帖最后由 隨州日?qǐng)?bào) 于 2019-5-8 10:27 編輯
! a) p! e4 e9 n
* f$ `5 q" K# P0 a+ E9 z1 u編者按:9 J# k3 W0 h; g; {& H
  醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益,關(guān)乎社會(huì)和諧穩(wěn)定,是重大的民生工程、民心工程。
: j& ~, t# k1 q) t  醫(yī)?;鹗侨罕姷闹尾″X、救命錢、健康錢,欺詐騙保行為侵害的是人民群眾的切身利益,挑戰(zhàn)的是醫(yī)保法治的公平正義,損害的是黨和政府的形象和公信力,瓦解的是國(guó)家醫(yī)保制度的根基,必須零容忍、出重拳、狠打擊。
/ W( y; n6 c* }! x. s2 o  為了堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為,我市醫(yī)療保障局積極開(kāi)展了“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng),宣傳欺詐騙取醫(yī)療基金的行為類型、舉報(bào)渠道和獎(jiǎng)勵(lì)辦法,公示欺詐騙保典型案例,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí),鼓勵(lì)群眾積極參與,進(jìn)一步凝聚社會(huì)共識(shí),深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),推動(dòng)全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。
. T! U" F1 w6 C  Q( S/ o) ~  以下是隨州市醫(yī)療保障局為您解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問(wèn),敬請(qǐng)關(guān)注。
(, 下載次數(shù): 192) ! k; M" }" P' S' r8 y6 _

' B: B9 r/ Y- v6 O6 v/ X* p. `《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》) s3 c( _) q/ j& e0 `/ J7 l# x

: D) H& @  ^: R1 ^+ s; p  第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
3 z, K( ~1 a% O2 U  第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
, ~3 N0 P; F8 H& m1 涉及兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為9 t$ |- r3 K5 w6 e
  1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列醫(yī)藥費(fèi)用的;
: |9 r- U: @1 V0 s$ S! n  2、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)的;
% n7 J8 _- S! r  P7 l  3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為;
# B& c7 h6 v" P* r1 u  w  4、冒名頂替住院、掛名住院;( ?. x$ e$ k& [  {# ^! g( F: e
  5、串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用材料的;/ ?! v) ^' u# o% c  S
  6、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)的;
5 C1 g( s' v0 w% b6 X- E* q9 n  7、盜刷社會(huì)保障卡、套現(xiàn)或提供用社會(huì)保障卡購(gòu)買化妝品、生活用品等服務(wù);! q( A0 d$ J0 s) R: G7 L! z& S
  8、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。
! w' m5 I7 o. R4 T! G3 ^. H, J2 涉及參保人員的欺詐騙保行為% `7 X8 L: h+ ]' [3 p7 B; l
  1、仿造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)的;7 M. F7 j  ^: a7 c& C
  2、轉(zhuǎn)借或持他人社會(huì)保障卡就醫(yī)的;
6 A1 D7 G( e9 o: B: h( S/ L  3、非法使用醫(yī)療保障憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
9 z& g) r2 W, G( u; D- S  4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。  b& J$ t! k9 [
3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的期詐編保行為
2 b7 g) _% n; Z, _  1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的;) F1 Z8 U$ B, B2 X0 v( C* g! I
  2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用達(dá)到謀取個(gè)人私利的行為;
0 }+ L* l6 ?3 N) Q9 R9 Y# C  3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為;7 L' g& h: F0 B" D- \. Z
  4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
4 X0 W$ t; ^" _4 v" z) R, _, F4 舉報(bào)線索提供多久后能有反饋和辦理?
  I5 d4 B- c1 Z% y: U8 _  答:醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件,應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
* J! m# V) \. p/ ]/ g0 s4 ]  對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件,應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn),并說(shuō)明原因。
6 F# k( {  h( t0 W$ H4 M: a  對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件,醫(yī)療保障部門應(yīng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的,經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件,經(jīng)單位集體研究后,可以適當(dāng)延長(zhǎng),但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

( ^% Z& X( L) @2 H) N) u  t5 _5 如何才能得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)呢?" X- I# N; g/ L$ W5 e" h; F
  答:只需要滿足三個(gè)條件:- p: Z- h6 |/ B  u3 v6 k' [6 K! j3 @3 f
  1、舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)?;饟p失或因舉報(bào)避免醫(yī)?;饟p失;
. d  P9 d9 z6 R& b% Y  2、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握;
- u( c% ?$ [! I3 L7 R( ~  3、舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn);舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員,并提供可靠線索的,也將適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。& |$ J2 P: [1 ~2 e3 F
  4、每件案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高為10萬(wàn)元;最低獎(jiǎng)勵(lì)為200元,舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情況給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。
% u0 O6 }/ t/ w# y7 h" b
" e! f/ S4 ^# v" x2 L( Z

: |! t8 s1 ~, Y/ M1 R基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策解答
4 ^# W9 C; q1 |6 K 1、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?% I& {0 r/ J) j6 @2 ]6 r9 I8 A  y/ o. N
  答:用人單位及其職工(包括國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員,企事業(yè)單位及其職工,民辦非企業(yè)單位及其職工,社會(huì)團(tuán)體及其專職人員,個(gè)體工商戶及其雇工)應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保障,以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員,可以自愿加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
) n* {2 z+ D+ L& G9 R( q4 k& j  2、哪些人能夠參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
) P1 q# O3 G, o" d( @) e3 Y  答:職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民,均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保范圍。參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員,可參加居民醫(yī)保。! o7 y$ V1 b7 l; }
  3、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
3 s+ u6 |+ E: x5 `  答:靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū),可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。
3 T( [/ S; M4 ?( I" P" N1 T  靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。參保的靈活就業(yè)人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
* i. Q3 b$ z4 S9 g! [2 q  4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何參保繳費(fèi)?" t5 R0 V* U9 c3 Z/ f6 V
  答:城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行年繳費(fèi)制,原則上以家庭為單位參保,由所在村(社區(qū))負(fù)責(zé)辦理居民個(gè)人參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。在校學(xué)生、在園(所)幼兒原則上以學(xué)校(園、所)為單位集中參保登記繳費(fèi)。繳費(fèi)期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇(在校大學(xué)生的待遇享受期各地可另行規(guī)定)。( j/ K$ G( j, b% e+ K9 G, t" g
  新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的,新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù),免費(fèi)當(dāng)年參保費(fèi)用,自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。
; e) Y5 {% T. S# ]& w  5、哪些人員可以得到參保資助?
, M' m6 ]  O* Y1 y3 E  答:對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。* }; N& l0 N) }8 F, b& i
  低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補(bǔ)貼,資助辦法由市州人民政府制定。& r& y! ~$ e  [3 Q+ Q# Q/ U
  按規(guī)定享受資助政策的困難人員,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療所需個(gè)人繳費(fèi)資金,由相應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)落實(shí)。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí),按照就高不就低的原則予以資助,不得重復(fù)資助。
2 A1 X/ E' k1 l+ M  6、如何減輕參?;颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?6 Z+ l' f4 {; d' V; ?9 m
  答:通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)為職工醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),大病保險(xiǎn)為居民醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。9 I. ~/ |0 Z# h9 B- O, b& j
  7、申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助的條件
7 `* q' {+ T- h. w  p4 c7 O5 S  答:最低生活保障家庭成員、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口(以下統(tǒng)稱重點(diǎn)救助對(duì)象)。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者。縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。3 N! t' \* R3 l2 ~: s9 q6 C
  8、什么是“4+7”藥品集中采購(gòu),其目的是什么?8 o8 E6 G3 |$ e
  答:“4”指的是北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市?!?”指的是沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)城市。此次集中采購(gòu)即在這11個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。本次“4+7”城市藥品集中采購(gòu)的目的主要有三點(diǎn):一是通過(guò)帶量采購(gòu),以量換價(jià)、從而降低藥價(jià),減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)設(shè)定質(zhì)量門檻,確保仿制藥質(zhì)量,讓人民群眾用上“低價(jià)格、高質(zhì)量”的藥品;二是擠掉藥品銷售費(fèi)用,促進(jìn)醫(yī)院合理用藥;三是通過(guò)壓低價(jià)格,節(jié)約醫(yī)?;鹪谶@些藥品上的報(bào)銷支出,優(yōu)化基金支出的用途,提升老姓的醫(yī)療保障水平。! c: U1 m0 s/ K$ y
  9、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算如何實(shí)現(xiàn)?% V8 M' y& ^4 j3 x
  答:我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在跨省異地就醫(yī)住院時(shí),“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”,即可實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算。首先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,選擇跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(可通過(guò)http:// si.12333.gov.cn/查詢)或者就醫(yī)地市或省份,再持社會(huì)保障卡辦理醫(yī)保入院登記和出院結(jié)算。7 z1 z9 W7 u2 b8 V& v/ ~( _
  異地就醫(yī)人員急診時(shí)可先就診,入院2個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案,出院時(shí)可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
7 Q# N8 V) z# A" P, O  跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍),醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。2 L: ]& ]4 g+ O3 a. n( W
  10、此次城市“4+7”藥品集中采購(gòu)與以往有何不同?
% L6 A( R  a" Q  答:以往藥品集中采購(gòu)時(shí)沒(méi)有對(duì)采購(gòu)數(shù)量進(jìn)行規(guī)定(“只采價(jià)不采量”),在壓低藥品價(jià)格的同時(shí)不能保證實(shí)際用量。藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身利益考慮,可能出現(xiàn)實(shí)際不供貨的情況;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家也可能因不認(rèn)可低價(jià)中標(biāo)的那些藥品而實(shí)際不采購(gòu)(“只招不采”)。本次集中采購(gòu)著力解決上述問(wèn)題,采取帶量采購(gòu),“打包”醫(yī)療機(jī)構(gòu)零散的采購(gòu)量,以“團(tuán)購(gòu)”的方式向藥企購(gòu)買明確數(shù)量的藥品。與不帶量的集中采購(gòu)相比,帶量采購(gòu)可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和逾期。

8 V: M. a: N8 X; A1 D
3 J2 Q" ?6 J6 s. X* J

; s7 d3 N1 n( X$ O$ z+ d: s- X$ c5 ^& e2 N' w5 H

; r4 ]0 O9 |  @關(guān)乎基金安全這些您應(yīng)該知道
1 G; }+ U7 @- f- w: |1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金、免費(fèi)食宿、減免費(fèi)用等手段誘導(dǎo)參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫(yī)?;疬`法行為?+ k4 p6 H; L/ {$ j% E8 Z# g
  答:屬于欺詐騙保行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假、社區(qū)體檢、優(yōu)惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫(yī)保報(bào)銷收入。主要問(wèn)題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫(yī)保對(duì)象收治入院,增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān);優(yōu)惠減免甚至“零自費(fèi)”誘導(dǎo)醫(yī)保對(duì)象住院,騙取醫(yī)?;鹎覍?duì)患者造成醫(yī)療隱患。4 t( C' X7 ?5 N1 _: n" h1 }; t( b
  2、醫(yī)保是否規(guī)定出院后15天(或一定時(shí)間)內(nèi)不能再住院?
! b  N) S& ~1 I  M% y  V, L  答:沒(méi)有。參保人員是否需要住院是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的,醫(yī)保沒(méi)有“出院15天內(nèi)不能再住院”等住院限制規(guī)定。
# z- t3 y3 K$ y* f  3、能否將自己的醫(yī)保保證件借給他人或醫(yī)院辦理住院登記報(bào)銷?
" K- `8 d! G- I% q+ d  答:不能。出借本人醫(yī)保證件給他人或醫(yī)院辦理醫(yī)保住院報(bào)銷的行為屬欺詐騙保違法行為。
5 A  c7 u5 D6 j( s! ~' }: M  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保對(duì)象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細(xì)和虛記費(fèi)用等手段通過(guò)住院報(bào)銷騙取醫(yī)?;穑瑢儆趪?yán)重的違法違紀(jì)行為。
4 |1 k; O' `+ p: j/ S  4、醫(yī)??茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購(gòu)買生活用品或取現(xiàn)金嗎?* D; z8 ?& A; N9 E7 e. |
  答:不能。醫(yī)保卡主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店門診、購(gòu)藥費(fèi)用、支付門診慢性病(規(guī)定病種)和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,不能刷卡購(gòu)買生活用品和套取現(xiàn)金。# ?+ t4 e; e9 i7 u8 |4 F$ @4 R
  5、參?;颊咦≡浩陂g,如突發(fā)其他疾病需要轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的,是否需重新辦理入院?
0 J7 l$ F: N9 O  答:不需要。參?;颊咦≡浩陂g,突發(fā)它科疾病或查出它科疾病必須繼續(xù)住院治療的,應(yīng)辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科手續(xù),按一次住院處理,負(fù)擔(dān)一次起付線。院內(nèi)轉(zhuǎn)科只能辦理一次,如轉(zhuǎn)科后又需回原轉(zhuǎn)出科室或到第三個(gè)科室住院,應(yīng)重新辦理入院手續(xù),按兩次住院處理應(yīng)負(fù)擔(dān)兩次起付線。
) k6 h7 _( T" ]* e8 P, ^% `' }  6、參?;颊咦≡浩陂g,醫(yī)保是否對(duì)住院天數(shù)或住院費(fèi)用有限制?) W# `2 S: C# T7 F" Y5 q0 G
  答:沒(méi)有、患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生根據(jù)臨床診療情況而定,醫(yī)保對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用沒(méi)有任何限制。如患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院或醫(yī)生以各種理由要求出院后再入院,屬分解住院行為。如患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)及時(shí)辦理出院,如拒不出院,其費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。, ~& V0 \6 _7 D4 X
  7、住院期間能否隨意離院?能否與他人共用一個(gè)床位?6 |* w+ h8 d% U; K0 G. Y
  答:不能。治療期間不在院或沒(méi)有單獨(dú)床位的屬掛床住院,患者住院期間須有單獨(dú)的固定床位,并按照醫(yī)院登記的病房床位接受輸液等治療,住院期間需遵守醫(yī)院的管理規(guī)定,不能隨意離院。5 z; ~$ {$ x' ]0 h' e  h
  8、大病保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題答疑2 g0 v2 l# z: ~: A- |- C9 ~& S
  答:大病醫(yī)保沒(méi)有具體的病種,凡是參加湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,都可以納入大病保險(xiǎn)制度范圍。大病保險(xiǎn)報(bào)銷即在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人自負(fù)超過(guò)1.2萬(wàn)元以上的金額,就可至少報(bào)銷55%。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí),不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
/ R- Z* O  I" |% g8 \4 S$ `, O: x  【提醒】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反基本醫(yī)療保障協(xié)議,將會(huì)被停止協(xié)議,參保人員違反協(xié)議規(guī)定,將暫停使用社會(huì)保障卡。同時(shí)追回涉事單位和個(gè)人騙取醫(yī)?;?,根據(jù)情況進(jìn)行行政處罰。對(duì)公職、工作人員移交紀(jì)檢部門,接受紀(jì)律檢查。對(duì)惡意騙取基金,構(gòu)成詐騙行為,將依法移交司法機(jī)關(guān),追究刑事責(zé)任。
8 ~" [8 p  R5 V, T- q- t7 r  9、參保人員住院,如清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不一致,應(yīng)如何處理?& ]0 \. h/ ?% d- i
  答:參保人員在住院期間,如發(fā)現(xiàn)一日清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不符,存在虛計(jì)費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或串換項(xiàng)目等問(wèn)題,增加醫(yī)?;颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān),造成基金流失的,患者可拒絕簽字并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴。
- C: B1 T6 f' e  串換項(xiàng)目是指將醫(yī)保不予報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目由醫(yī)保報(bào)銷。
" V: T4 W  j5 ^2 e7 K# N& h) {  虛計(jì)費(fèi)用是指將沒(méi)有使用的醫(yī)療費(fèi)用記錄在診療項(xiàng)目中由醫(yī)保報(bào)銷。
' S: x6 L2 t5 O$ K  分解收費(fèi)是指違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將聯(lián)合收費(fèi)項(xiàng)目分單項(xiàng)收費(fèi)增加醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。
" Z. Z1 i4 `' w) W6 _/ A" N  10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用8 J1 u# _& Q3 U6 q
  答:就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi);電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);膳食費(fèi)(含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳);書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。

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. _3 W& b) D- D: A5 N騙保的處罰" `$ @+ j# a$ i/ N) @) [- x: i
根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
, `) V# v8 E+ y) Q8 M) x& ~  數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑,并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。5 W, E0 `6 G" e5 d1 s
  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問(wèn)題的解釋》一、根據(jù)《刑法》第一百五十一條和第一百五十二條的規(guī)定,詐騙公私財(cái)物數(shù)額較大的,構(gòu)成詐騙罪。個(gè)人詐騙公私財(cái)物2000元以上的,屬于“數(shù)額較大”;個(gè)人詐騙公私財(cái)物3萬(wàn)元以上的,屬于“數(shù)額巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、單處罰金法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)]
( z2 |! c& G. [4 P( j* A6 P ?。ㄒ唬┰p騙不足4000元的,為罰金刑;4000元以上不足5000元的為管制刑;5000元的為拘役三個(gè)月,每增加1670元,刑期增加一個(gè)月;1萬(wàn)元的,為有期徒刑六個(gè)月,每增加1000元,刑期增加一個(gè)月;
8 Q5 Z# r+ u1 v ?。ǘ┯械谝话偃粭l規(guī)定的情形之一,擬處拘役刑的,升格為有期徒刑;擬處管制、罰金刑的,升格為拘役刑。【三年以上十年以下有期徒刑法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙4萬(wàn)元的,為有期徒刑三年,每增加2000元,刑期增加一個(gè)月。【十年以上有期徒刑法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙20萬(wàn)元的,為有期徒刑十年,每增加4000元,刑期增加一個(gè)月。
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來(lái)源:隨州日?qǐng)?bào)編輯:黃芳芳7 I# S" K3 S& H+ ~4 c# z( m/ b( W% ?
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